住户姓名（具体地址及手机号）： _____________
问卷编号：___________调查日期：__________________
分包单位：____________调查人员： __________________
居民朋友,您好!
我们正在进行文明县城测评的问卷调查,您的意见将对文明县城创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容,谢谢!
【说明】
□我们保证您的个人信息只用本次文明县城测评,且不被泄露或不正当地使用;
□题目为必答题,每题只选一个答案,选定答案后请在所选项序号下打“√”。
1.您觉得本地宣传普及社会主义核心价值观效果如何?
①好 ②一般 ③不好
2. 您对本地推广使用公筷公勺了解吗？
①了解 ②不了解 ③说不清
3.您觉得本地倡导勤俭节约、制止餐饮浪费工作的效果如何？
①好 ②一般 ③不好
4.您对本地开展的新时代文明实践活动效果满意吗？
①不满意/不清楚 ②比较满意 ③很满意
5.您对身边志愿服务活动效果的评价？
①四星及以上 ②三星 ③二星及以下
6.您是否参加过本地街道、社区组织的法制宣传教育活动?
①参加过 ②没参加过 ③说不清
7.您在本地商场、超市购物时曾经受骗上当或被坑被宰过吗?
①从来没 ②经常发生 ③说不清
8.您对自身文化消费状况的评价？
①四星及以上 ②三星 ③二星及以下
9.您认为您所在的社区居委会或物业公司管理服务水平怎么样？
①好 ②一般 ③不好
10.您所在小区周围的菜市场、文化活动场所、健身场所、医疗卫生机构能否在15分钟走到?
①能 ②部分能 ③都不能
11.您和您的家人是否敢一个人夜间在所居住的县城运动、散步?
①敢 ②说不清 ③不敢
12.您对本地食品药品安全情况的的评价?
①四星及以上 ②三星 ③二星及以下
13.您对本地打击“黄赌毒”效果的评价？
①四星及以上 ②三星 ③二星及以下
14.您是否通过广播、电视、报纸、手机等途径知道本地在倡导简约适度、绿色低碳生活?
①知道 ②不知道 ③说不清
15.您是否参加过本地组织开展的精神文明创建活动？
①参加过 ②没参加过 ③说不清
16.您对本地开展文明县城创建活动的成效满意吗？
①不满意/不清楚 ②比较满意 ③很满意
17.您所了解的本地中小学思政课和共青团、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象？
①有 ②没有 ③说不清
18.您对本地教师师德和师风的评价如何？
①好 ②一般 ③不好
19.您所了解的中小学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？
①有 ②没有 ③说不清
20.您所了解的学校体育课是否有减少课时或被占用的现象？
①有 ②没有 ③说不清
21.您所了解的中小学校中，音乐、美术等艺术教育课是否有减少课时或被占用现象？
①有 ②没有 ③说不清
22.您对本地文明校园创建工作效果的评价？
①好 ②一般 ③不好
23.您对本地学校（幼儿园）安全状况的评价？
①好 ②一般 ③不好
24.您所在社区的学校（幼儿园）是否存在霸凌现象？
①有 ②没有 ③说不清
25.您对所在社区的未成年人活动场所开展活动效果的评价？
①好 ②一般 ③不好
26.您对本地网吧管理工作效果的评价?
①二星及以下 ②三星 ③四星及以上
27.您对本地中小学校周边社会文化环境治理效果的评价？
①二星及以下 ②三星 ③四星及以上
28.您所了解的学校周边是否存在涉校治安问题？
①存在 ②不存在 ③说不清
29.您对本地未成年人教育保护宣传工作效果的评价?
①二星及以下 ②三星 ③四星及以上
30.您的性别: ①男 ②女
31.您的年龄:①18 - 35岁 ②36 - 55岁 ③56岁以上
32.您是:①本地居民 ②外地户籍在本地工作 ③外地临时来此地
社会主义核心价值观：富强、民主、文明、和谐
自由、平等、公正、法治
爱国、敬业、诚信、友善
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